Відповідно до програми Medicare, неналежні виплати минулого року перевищили орієнтовний річний заробіток приблизно 214 000 лікарів первинної медичної допомоги — це приблизно 57 мільярдів доларів. Ніхто насправді не знає, скільки загалом було втрачено через шахрайство Medicare, частково з якого складають неналежні платежі. Як би це не було, це має бути більше. Раніше у вересні Центри медичної допомоги та послуг Medicaid оголосили, що виявили 11 компаній із довговічного медичного обладнання, протезів, ортопедичних виробів і аксесуарів, які намагалися отримати доступ до прибуткового та необмеженого трильйонного фонду Medicare, виставляючи рахунки за обладнання за смерть або бенефіціарів, які ніколи не зверталися за ним. За останні два роки ці підозрювані шахраї намагалися вкрасти до 3,4 мільярда доларів.
Структура федерального адміністративного апарату сприяє безгосподарності та створенню умов для злочинної діяльності, яка щорічно обманює платників податків на суму від чверті до півтора трильйонів доларів. Однак є погані та кращі підходи. CMS переходить від першого до останнього, демонструючи, що федеральні агентства можуть покращити цілісність програм соціального забезпечення, якщо вони роблять це пріоритетом.
Із запуском Medicare «Fraud War Room» у березні 2025 року CMS об’єднала під одним дахом аналітиків, слідчих, юристів і правоохоронні органи, щоб узгоджено діяти проти шахрайства та неточного виставлення рахунків, тим самим поклавши край тривалій, дорогій неефективності та кримінальним відставанням.
Завжди виплачувати позов і намагатися повернути гроші платника податків пізніше є менш успішним і потенційно витрачає більше ресурсів, ніж запобігання підозрілим платежам до того, як вони покинуть державні рахунки. Такого висновку Управління підзвітності уряду дотримується щодо Medicare протягом більше десяти років, про що свідчать нещодавні оцінки економії від різноманітних заходів Medicare із запобігання шахрайству. Однак лише нещодавно CMS серйозно взялася за цей проактивний підхід.
Агентство вирішило розвинути свою стратегію правозастосування — від «заплати та переслідуй» до «спіймати та затримати» — щоб більше використовувати інструменти, які мають довший термін дії. Наприклад, вони включають негайне припинення сумнівних виплат — таких як виплати майже 800 хоспісам у Лос-Анджелесі та закладам охорони здоров’я на дому — і накладення загальнонаціонального мораторію на реєстрацію нових заявників у цих категоріях, щоб запобігти шахрайству. Використовуючи ті самі інструменти, агентство закрило схему шахрайства DMEPOS, негайно зупинивши майже 24 мільйони доларів США в платежах двом постачальникам до того, як гроші надійшли.
Те, що дозволяє цьому новому підходу «зупинити та призупинити» працювати з набагато більшою швидкістю та в масштабі Medicare, це вдосконалена аналітика даних CMS (включаючи моделі машинного навчання) для виявлення шахрайства. Потенціал цієї технології кращий при використанні категорій високого ризику, де її використання є обов’язковим.
Шахрайство DMEPOS знову стало очевидним. Близько 90% випадків призупинення платежів Medicare Fraud Room протягом першого року були на платіжному рахунку DMEPOS, причому неправильна ставка платежу майже в чотири рази перевищувала середній рівень у традиційній Medicare. Схеми шахрайства в цій категорії можуть поширюватися з неймовірною швидкістю, а окремі претензії можуть уникати традиційного розгляду претензій за претензіями, але не розширеної аналітики даних, призначеної для виявлення незвичайних моделей шахрайства.
Поглиблений аналіз, очевидно, виявив, що жоден з 11 постачальників не подав заявки на Medicare до 2025 року, але їх підозрювані шахрайства склали 3,4 мільярда доларів лише за два роки. Крім того, вартість катетерів складається з однозначних цифр, з максимальним лімітом виставлення рахунків у розмірі 200 доларів США на бенефіціара на місяць, але один постачальник DMEPOS у Флориді виставляє рахунки за катетери для приблизно 500 бенефіціарів на день і ще 12,3 мільйона доларів США на 777 бенефіціарів на день. Саме для виявлення такого роду неправильної поведінки розроблені аналітичні моделі даних.
ОДНА ПОДОРОЖЬ, ДВІ КОЛЕКЦІЇ: ЯК MEDICARE ПОЛИШАЄ АМЕРИКУ
За часів адміністрації Трампа агентство наразі проводило більш активну, агресивну та витончену операцію з шахрайства Medicare, успіх якої вимірюється збереженням цілісності програми (на 59% більше, ніж за рік) та прибутком від інвестицій, який збільшився з 14,60 до 22,30 доларів. Однак, як зазначає Брайан Блейс з Paragon Health Research, «необхідно більше пильності та посилення контролю, але тривала реформа потребує кращого дизайну програми… щоб держави, страховики, постачальники та бенефіціари мали стимули максимізувати цінність».
Програма побудована на основі основних недоліків. Програма Medicare вартістю в трильйони доларів, обтяжена десятиліттями минулого безгосподарності та має намір швидко розширюватися в найближчі роки, сьогодні потребує подальших комплексних реформ.
Владлена Клімова – політичний аналітик Союзу платників податків.
